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藥品不良反應報告表
報告類型
*
報告來源
*
患者信息
*
姓名
性別
出生日期
年齡
體重
聯系電話
中國大陸86
美國86
醫療機構/經營企業名稱
病歷號/門診號
其他過敏史
懷疑用藥
*
批準文號
通用名稱
劑型
1
2
3
上市許可證持有人
產品批號
給藥途徑
單次劑量
給藥頻次
用藥起日期
用藥止日期
用藥時間
治療疾病
是否存在以下情況(可多選)
*
對藥品采取的措施
*
不良反應
*
懷疑藥品-不良反應術語
發生時間:
結束時間:
嚴重性
*
非預期
*
停藥或減量后,反應是否消失或減輕
*
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應
*
結果
*
初始報價人評價
*
不良反應過程描述(包括發生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況
*
報告人信息
*
初始報告人姓名:
電子郵箱:
事件發生國家地區:
首次獲知時間:
最近一次獲知時間:
附件
*
選擇文件
文件大小不超過10M
驗證碼
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